東京ランポ　入会申込フォーム
■お申し込みに際しては必ず入会案内をお読みください。 ■このフォームはSSL等には対応しておりません。セキュリティに不安のある方は、郵送またはファックスにてお申し込みください（申込用紙/PDF形式）。 ※は必須項目、※は団体会員のみ必須項目です。記入後「送信」ボタンを押してください。

1．連絡先
氏名・団体名 ※
氏名・団体名フリガナ ※
団体代表者氏名 ※
団体担当者氏名 ※
郵便番号　※
住所（連絡先）　※
電話番号　※
ファックス番号
電子メール
2．会員種別
個人・団体の種別　※	個人　団体
正会員・賛助会員の種別　※	正会員　賛助会員
お申し込み口数（くちすう）　※
[参考] 会費の額は以下の通りです。（年額・一口あたり） 会費（年額） 個人 団体 正会員 \5,000 / 1口 \10,000 / 1口 賛助会員 \3,000 / 1口 \5,000 / 1口 ※会費はご入会いただいた日から１年間有効です。（年度とは無関係です）
3．アンケート
ご職業
活動されている団体
関心のあること
ご入会の動機
4．申込年月日
申込年月日　※	年　月　日
5．データ送信（必須項目に記入漏れがないか確認してから送信してください）

※は必須項目、※は団体会員のみ必須項目です。